申請日(記入日)   年  月  日  【この書をコピーして下さい】。 
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 受 講 申 込 書 
■枠内をご記入下さい。                               更新    失効                                         

資 格(該当項目に○印を)  一級 ・ 二級 ・ 特殊 ・ 三級 ・ 四級 ・ 五級 
現 免 許 番 号 
(海技免状番号を記入)
  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ 号
  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    
新免許番号 (記入不要)   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ 号 
有 効 期 限   平成     年    月     日まで有効
本籍(都道府県のみ記入)                     都 道 府 県
電 話 番 号  (       )-(        )ー(          ) 
F A X 番 号  (       )-(        )ー(          ) 
携 帯 番 号 (       )-(        )ー(          ) 
郵便番号   〒|  |  |  | ━|  |  |  |  |
現 住 所



‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 
マンション・アパート名称   
生 年 月 日   昭和・平成・大正      年    月    日
フ リ ガ ナ                                   ¦ 性  別
氏   名
 
                                 ¦ 男 ・女
受講年月日
 平成     年     月    日(     曜日)    時   分
開 催 地
 
        市・町・村                        会場 

講習料金及び必要書類を添えて上記日程、会場で受講申し込みます。

  ここに写真2枚を貼り付けて下さい            
            





写真は申請6月以内に撮影した無帽、
無背景で、かつ上半身正面で
横3,5Cm、縦4,5Cmのもの
(写真のサイズを厳守して下さい )
ここに海技免許証コピーを添付して下さい











記入不要→   更新   失効  料金      円    写真  住民票   免許証写し   戸籍抄本    返信済

更新申込方法
1 更新を申し込む場合は、上記の書式をコピーし、必要事項を記入し、写真2枚及び操縦免許証
   のコピーを添付欄に貼り付けて下さい。
2 本籍地の記入された住民票を用意して下さい。(ただし、操縦免許証の住所と変更のない場合は、
   住民票は必要ありません)
3 上記の書類と講習費用を現金封筒に同封のうえ、当学院に送付して下さい。


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