ボ ー ト 免 許 受 講 予 約 申 込 書


FAXで申込する場合は、この書をコピーし、必要事項を記入の上、送信して下さい。*印 必須項目

札幌海洋技術専門学院 宛 送信先FAX番号(011)-681-3689(24時間受信)

* 学科受講日  
        平成     年     月     日(     曜日) 

* 免許の資格
   
該当項目
 にレ印を記入し
 て下さい。
 一級小型船舶免許受講。
    一級小型船舶(ステップアップ)免許受講。
         (現    級免許保持)
 二級小型船舶免許受講。
 特殊小型(水上バイク)船舶免許受講。
 一級小型船舶免許と特殊小型(水上バイク)船舶免許を同時受講。
 二級小型船舶免許と特殊小型(水上バイク)船舶免許を同時受講。                   その他              
 フリガナ    性 別      年  月  日生
 氏  名      男・女         歳    
本籍          都・道・府・県
* 郵便番号  □□□ー□□□□  

 住  所
 
 
 自宅番号  (      )-(        )-(        )
 携帯番号  (      )-(        )-(        ) 
   FAX番号  (      )-(        )-(        ) 
   勤 務 先    会社名(学校名) 
会社電話番号(      )-(        )-(        ) 
住所 

 なお、実技教習日は、学科講習日に相談の上決めさせていただきますが、前もって実技日程を
     希望される場合は、事前にご連絡お願いいたします。 

   ◆ 受信確認のご返事は原則致しますが、日程が詰まっている場合等により、出来ない場合もありますので、
       予めご了承下さい。

    なお、ご返事連絡のいらない場合は、の枠内にレ印願います。    

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