ボート免許受講予約申込書

ネットで申し込まれる場合は、こちらから入力して下さい。（＊印必須項目）


　 1 郵便番号＊
例）０００−００００
　 2 お名前＊
　 3 住所１＊
4 住所２
　 5 メールアドレス＊
　 6 電話番号
例）０００−０００−００００
　 7 ＦＡＸ番号
例）０００−０００−００００
　 8 携帯番号＊または自宅電話番号
例）０００−００００−００００
　 9 受講資格（該当項目に印）＊
□一級免許受講
□一級（ステップアップ）受講
□二級免許受講
□特殊小型受講
□一級免許と特殊小型受講
□二級免許受講と特殊小型
　 10 学科講習日
例）【００年００月００日（　　曜日）】＊
　 11 実技教習希望日
例）【００年００月００日（　　曜日）】
◆（ご注意）実技教習日の予約は、受講人数が定員になった場合、別の日に変更をお願いする事がありますので、
　　　予めご了承お願い申し上げます。各項目を確認し、「送信」ボタンを押して申込を送信して下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※postpet等のmailtoタグに対応していないメールソフトをご利用の方はあ（メール送信）ボタンは使用できません。このフォーム　　　　　　　を使用せずに、ご利用メールソフトで下記項目を記入の上、下記メールアドレスまでご送信下さい。

◆送信先メールアドレス　　　　
送信先メールアドレス  sapporo-kaiyou@mbh.nifty.com  
 記　入　項　目
下記番号の後に必要項目を記入して送信して下さい 
件　名   ０＝免許受講申し込みの件 
氏　名 １＝ 
住　所 ２＝ 
 メールアドレス ３＝ 
携帯電話  ４＝ 
受講資格 　　　級 ５＝ 
予約学科講習日  ６＝平成 　　年　　月　　日（　　曜日）
その他質問事項  ７＝ 

※メールの送信が実行されたかを確認するには、ご利用のメールソフトの送信履歴などでご確認して
下さい。